Mulher de 43 anos, sem comorbidades, em uso anticoncepcional oral e de profilaxia para tromboembolismo venoso com rivaroxabana 10mg/dia, devido à cirurgia ortopédica recente. Foi admitida com quadro de déficit motor súbito à direita e afasia. Tomografia de crânio sem contraste que evidenciou hipodensidade em território de artéria cerebral média (ACM) esquerda. Submetida à angiografia cerebral, que mostrou oclusão por trombos da ACM esquerda, sendo realizada trombectomia mecânica e aspiração do trombo, com recanalização total da artéria. Investigação de etiologias autoimune e infecciosa, ambas negativas. O Holter de 24h evidenciou ritmo sinusal. A ultrassonografia com Doppler venoso de membros inferiores mostrou trombose venosa profunda de veia solear direita e o ecocardiograma transesofágico evidenciou forame oval patente (FOP) com importante shunt direita-esquerda. Calculado o RoPE Score = 7 pontos e, de acordo com o PASCAL Classification System, o acidente vascular cerebral (AVC) da paciente teria sido secundário ao FOP.
Nesse contexto, optado por realizar oclusão do FOP. Durante o procedimento de oclusão por prótese, não houve sucesso no cruzamento do possível forame com o cateter. Através da injeção de macrobolhas com o cateter diretamente na veia cava inferior, evidenciávamos grande quantidade de bolhas em átrio esquerdo entre o 2º e o 3º ciclos cardíacos. A visualização ecocardiográfica evidenciou trajeto de macrobolhas através de veias pulmonares, especialmente das veias pulmonares esquerdas. Ao realizar cateterismo cardíaco direito com angiografia pulmonar, houve detecção de duas grandes fístulas arterio-venosas (FAV) no pulmão esquerdo e duas no pulmão direito. Programou-se então a embolização das fístulas bilaterais. Procedimento de oclusão das fístulas realizado com sucesso, tendo a paciente evoluído assintomática após o procedimento, recebendo alta hospitalar após 24 horas com orientação de uso regular de ácido acetil-salicílico.
Apesar de baixa incidência, a ocorrência de AVC em jovem é uma realidade que precisamos estar preparados, sendo essencial a busca ativa pelo seu fator etiológico. A presença do FOP é uma das causas a ser afastada nessa situação. Neste caso, apesar de o átrio esquerdo encher de microbolhas rapidamente, quando houver dificuldade para cruzar o FOP, devemos aventar para sua inexistência e focar nas veias pulmonares pensando na possibilidade de FAV pulmonares.
