Homem, 74 anos, com antecedentes de HAS e DLP, iniciou quadro de cansaço aos esforços há 3 meses. Exame físico e Rx tórax sem alterações significativas, eletrocardiograma com alterações de repolarização ventricular e ecocardiograma (ECO) transtorácico com hipertrofia ventricular esquerda e fração de ejeção preservada. Solicitado ECO estresse físico que evidenciou hipocinesia ântero-lateral (5 segmentos). Optado por estratificação com cineangiocoronariografia que identificou lesão de 80% em segundo ramo marginal esquerdo (MgE) e artéria descendente anterior (DA) com calcificação moderada e lesões difusas de 80% no terço proximal e médio, além de fístula coronário-caviária da porção proximal da DA para a artéria pulmonar.
Discutido com Heart Team, diante do quadro de equivalente isquêmico podendo ser causado pela coronariopatia e/ou pela fístula, optado por angioplastia coronariana guiada por fisiologia e imagem intravascular e avaliação fisiológica invasiva da fístula após tratamento da coronariopatia.
Após cateterização da coronária esquerda pela via radial, realizada angioplastia do MgE com 1 stent farmacológico com sucesso. Em seguida, posicionado o fio-guia para o cálculo do índice não-hiperêmico (DFR) no terço distal da DA, com resultado de 0,78 (VR>0,89) e decaimento pressórico no terço médio e proximal. Realizado ultrassom intracoronário (IVUS) para guiar a estratégia de tratamento, que evidenciou lesões fibrocalcificadas grave no terço médio, com escore de cálcio do IVUS de 2 pontos, justificando o uso de dispositivos de modificação do cálcio. Realizado preparo das lesões da DA com “cutting balloon” e litotripsia intravascular com aplicação de 80 pulsos, seguido de implante de 3 stents farmacológicos. Feita nova aferição do DFR com valor de 0,87, com decaimento pressórico proximal. Optado por ocluir a fístula, sendo realizada embolização percutânea com 4 molas com sucesso. DFR pós oclusão de 0,93 (padrão em rampa). IVUS mostrando stents bem expandidos.
Paciente recebeu alta hospitalar após 48h com AAS e clopidogrel, além de anti-hipertensivos de uso habitual e estatina + ezetimibe.
No seguimento de 6 meses, paciente permanece assintomático.
Esse caso ilustra a importância dos métodos complementares invasivos no laboratório de hemodinâmica, com avaliação fisiológica para indicar o tratamento de coronariopatia complexa associada a fístula coronário-cavitária, e o IVUS para guiar o implante do stent, especialmente em lesões calcificadas, auxiliando na seleção de dispositivos modificadores de cálcio, permitindo uma boa expansibilidade dos stents.
