Introdução: A embolia pulmonar (EP) de risco intermediário-alto é definida pela disfunção do ventrículo direito (VD) associado a elevação de troponina, na ausência de instabilidade. Neste relato, apresentamos caso com EP de risco intermediário-alto que evoluiu com deterioração clínica apesar do tratamento anticoagulante inicial, sendo submetido a terapia direcionada por cateter (TDC) como terapia de resgate.
Relato: Paciente admitido com dor torácica típica, ECG sem alterações. Exames laboratoriais: troponina ultrassensível de 219 (VR 60), D-dimero 7728 e BNP 532. Ecocardiograma transtorácico (ECOTT) mostrou aumento de volume em VD. Coronariografia sem alterações. Foi iniciada HNF, entretanto, em 24h houve novo episódio de dor torácica, dispneia e surgimento de BRD com padrão S1Q3T3 no ECG. Angiotomografia de artérias pulmonares demonstrou EP bilateral com trombo ocupando a bifurcação das artérias pulmonares principais. Novo ECOTT com grave disfunção de VD. Optou-se por realizar trombectomia por TDC, a qual resultou em grande quantidade de trombo aspirado (imagem), sem intercorrências. Nas 24h seguintes, houve melhora clínica e ventilatória, novo ECOTT demonstrou normalização da função ventricular direita.
Discussão: Os pacientes com EP de risco intermediário-alto podem evoluir com deterioração clínica nas primeiras 72 horas em até 5% dos casos, e a mortalidade precoce pode chegar a 10%.
O tratamento é alvo de debates e a TDC deve ser considerada. A eficácia geral estimada da TDC, definida como estabilização dos parâmetros hemodinâmicos e da gasometria, e a sobrevivência até a alta hospitalar foi aproximou-se de 90%, com mortalidade intra-hospitalar de até 12% nos casos de alto risco e 0,74% nos casos de risco intermediário-alto.
Destaca-se que os pacientes que se apresentam com disfunção de VD, troponina positiva, taquicardia, alta carga trombótica, pressão arterial sistólica entre 90 e 100mmHg, taquipneia, dessaturação e NT-PRO-BNP > 600pg/ml (unidade) podem se beneficiar da TDC de forma precoce. A evidência advém de estudos observacionais e registro de séries de casos, entretanto, a experiência dos centros terciários e novos estudos randomizados podem antecipar a indicação da TDC de forma robusta nas próximas diretrizes.
Conclusão: Neste caso foi realizada TDC de resgate obtendo melhora clínica e normalização dos parâmetros ecocardiográficos. A experiência crescente com o uso da TDC nos leva a refletir sobre o perfil de pacientes e o momento ideal de sua indicação, de modo nos anteciparmos à deterioração clínica com o menor risco de complicações.
